서식 1		지원 신청자 확인내용

	지원신청자 확인내용

<2021 코로나19 대응 생활문화예술 동호회 활동지원사업> 신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<2021 코로나19 대응 생활문화예술 동호회 활동지원사업>과 관련한 세부내용(사업목적, 지원대상 등)을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<2021 코로나19 대응 생활문화예술 동호회 활동지원사업>의 공모요강을 숙지하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

최종 지원신청 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2021.	.	.
신청단체명

서식 2		개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <2021 코로나19 대응 생활문화예술 동호회 활동지원사업> 운영과 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단 <2021 코로나19 대응 생활문화예술 동호회 활동지원사업>의 심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 <코로나19 대응 생활문화예술 동호회 활동지원사업>의 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2021.	.	.
신청단체명

서식 3		고유번호증 등

안내1) 제주특별자치도 소재를 증빙하는 고유번호증, 법인등록증 등 최소 1종 필수 제출

고유번호증 등

※ 스캔 후 첨부 ※

1

사업 계획

1) 사업목적 및 기획의도

□ 사업목적

○                                        *사업의 취지와 목적 상세 기재(동호회 소개X)

○                                          *작품이 어떤 방향으로 추진될 것인지 작성

□ 기획의도

○

○

2) 세부사업내용  *사업의 세부내용을 작성해 주세요.

□ 사업명 :                                                 *행사명을 기재하면 됩니다.

□ 사업(공연/전시/발간 등)주제 :

□ 총사업기간 :                       *준비 및 활동기간이며, 2021.12.31.까지 설정가능합니다.

□ 실 사업기간 :                                      *실제 행사기간을 기재하면 됩니다.

□ 사업장소 :                            *△△극장 대극장, ○○전시실 등 구체적 장소 기재

□ 사업주요내용

○                              *회화/조소/오케스트라/연극 등 세부분야 및 작품명 상세 작성

○                                                      *발간사업의 경우 발간처 기재

○                                      *개최방식 등 사업의 기타 세부 진행계획 상세 기재

○

○

*필요한 만큼 추가/삭제하여 작성하시면 됩니다.

□ 홍보계획/관객개발계획

○

○

□ 추진일정(사업준비, 실행, 홍보 일정 포함)

일정	추진내용	비고

*필요한 만큼 행을 추가/삭제하여 작성하시면 됩니다.

3) 방역계획                    *코로나19 확산 방지를 위해 방역 계획을 작성해 주세요.

□ 행사 준비시 방역계획

○              *사회적 거리두기(사적모임 제한인원 등) 및 시설별 기본방역수칙 준수 필수

○

□ 행사 진행시 방역계획

○                      *전시/공연 등 행사장 상주인력 여부, 상주인력의 접종완료여부 등

○                                                *전시/공연 등 행사장 입장인원 등

○                                                              *거리두기 방법 등

2

예산 계획

순번	세목	항목	산출근거	보조금 신청금액(원)
1	일반수용비	사례비	1명×290,100원(출연진)	290,100
3	제세공과금	원천세	42,900원	42,900
4	일반수용비	홍보인쇄비	1000부×1,000원	500,000
5	임차료	공간 대관료	2일 1,500,000원	1,000,000
6	임차료
합계 *국가문화예술지원시스템(NCAS) 지원신청서 ‘수입예산’의 신청금액과 동일하게 기재 바랍니다.				원

*작성 시, 예시는 삭제하고 제출 바랍니다.

서식 4		사업계획서

서식 5		참여 구성원 명단

안내1) 필요한 만큼 행을 추가하여 작성함

안내2) 선정된 후 주요 제작 및 출연진의 50% 초과 변경 및 축소가 어려우므로 현실을 반영하여 작성 필요

※ 직업분류 : 회사원, 주부, 청소년, 대학(원)생, 공무원, 예술인, 기타

① 동호회 회원 명단   ※ 회원이 아닌 참여자는 ②에 작성

② 회원 외 참여자 명단

성명	역할	성별	나이	직업	주요 참여작

성명	역할	성별	나이	직업	주요 참여작
김재단	기획	남	25	회사원	○○합창단 정기연주회

서식 5		사업성과(예측)

사업성과(예측)

□ 해당분야 발전에의 기여도

○

○

□ 예상되는 성과 및 파급효과

○                        *활동을 통해 얻을 수 있는 성과 및 예상되는 지역 사회 파급 효과 등

○

서식 5		활동실적

※  실적이 없는 경우 “해당없음” 작성

안내1) 최근 3년간(2018~2020년) 단체가 주최/주관한 활동을 작성

안내2) 최대 3건 이내로 작성(실적이 없는 경우 “해당없음” 작성)

번호	날짜	발표/공연/프로그램명 등	장소	비고 (지원사업 선정내역 등)
1
2
3

※ 작성한 실적에 대하여 추후 증빙자료를 요청할 수 있음